いつも当ブログをご覧いただきありがとうございます。
藤枝市にある慢性痛改善専門院 整体院導 院長の石川です。
さて、タイトル通り今回は接骨院・整骨院の不正請求問題についてのお話になりますが…
もしかしてこんな事思っていませんか？
安くマッサージしてくれるなら別にいいじゃない？
患者側には何にも関係ないでしょ
その考えは大間違いです！
自分には関係ないと思いがちですが、知らぬうちに不正請求に加担したとみなされてしまうかもしれません。
不正請求は詐欺罪で懲役刑や損害賠償請求を受けることもあるので、患者さんも十分注意が必要です。
この記事では、不正請求による患者さん側のリスクについて詳しく解説していきます。
接骨院・整骨院の不正請求とは？
接骨院・整骨院で行われる不正請求とは、受領委任払い制度を悪用して通院費を実際よりも多く見積もり保険者へ架空請求することです。
患者さんは自身の負担分だけを支払い、保険者への保険者負担分の請求を、施術を行った柔道整復師に委任し、代わりに保険者に請求を行ってもらうことです。
委任については「柔道整復施術療養費支給申請書」という用紙に、患者さんから署名を頂く方法です。
以降は、接骨院・整骨院で行われる不正請求の悪質な手口について解説します。
パターン①部位転がし
部位転がしとは、施術部位を転々と変えて施術を継続して療養費の請求を行う手口です。
通常、接骨院・整骨院で保険を適用した施術の場合、申請部位の施術期間は長くて6か月と限定されます。
※もちろんそれよりも早期に改善した場合は、そこで終了
施術期間を過ぎると療養費を請求できなくなり、本来であればそれ以上の施術は自費となるのですが、請求する部位をコロコロ変えながら療養費の請求を続ける事例があります。
例えば、当初は腰痛として『腰部捻挫』と請求をかけて６か月を過ぎたら、次は『股関節捻挫』と請求部位を変えて違法に療養費を得ようとします。
パターン②通院日数の水増し
通院日数の水増しとは、患者さんが来院していない日を来院したと偽り、療養費を請求する手口です。
例えば、月に10日しか通院していないのにもかかわらず、20日来院したと書類に記載して、不正に療養費を得ようとするケースがあります。
パターン③負傷理由の改ざん
負傷理由の改ざんとは、慢性的症状をあたかも突発的な外力によって発生したケガによって起こったように理由を捏造・改ざんして請求する手口です。
接骨院・整骨院での保険適用範囲以下のもの
・骨折
・脱臼
・捻挫
・打撲
・挫傷
この5つの『外傷』のみが保険適用です。
しかし、慢性症状で例えば「立ち続けてると腰が痛くなる」ような患者さんの訴えをそのまま申請書に記載してしまうと、保険請求が通らない為、あたかもケガによって痛めたかのように（転倒によって腰を痛めた）理由を改ざんして療養費を不正に得ようとします。
接骨院・整骨院で不正請求が行われる理由
答えは簡単で、不正をしてでも患者さんからお金を取りたいからです。
前述したように、接骨院・整骨院で保険適用できる範囲は急性外傷のみと制限があります。
それ以外の慢性症状に関しては、保険適用外となるため、本来であれば自費施術で対応しなければなりません。
しかし、自費施術となると保険に比べて患者さんの負担金は跳ね上がり、施術を断られやすくなります。
※技術と人間性が備わっていれば、そんなことは起こりませんが…
そうなると売り上げも立たず、生活が困窮していく一方なので、不正請求に手を染めていくのです。
ですが、当然これらは法律に明文化されており、立派な犯罪行為となります。
最初に触れたように詐欺罪であり、懲役刑などの罰則もあります。
さらには、患者さん側が不正請求に加担したと判断されたら、あなたは全く悪気はなかったにも関わらず、晴れて（？）前科者の仲間入りになってしまいます。
適切な治療の機会が奪われる
単に犯罪行為だから気を付けましょうね。という話だけではありません。
不正請求をしている院に通っている限り、患者さんは適切な治療の機会を奪われ続けるということを知って頂きたいのです。
そもそも不正請求を行う理由として、患者さんを逃がしたくないというのがあると先ほど述べましたが、自費でも技術と分かりやすい説明、まともな人間性があれば施術を断られ続けるなんてことはありません。
しかし、不正請求を行っているという事は、あなたの大事なお身体に対して適切な検査・見立て・施術をご提供できない可能性が非常に高いのです。
ということは、いつまでたってもあなたの辛いご症状は良くなっていきません。
痛い所を適当に揉んで、電気をつけて…
また次の日も良くなっていないけど同じことを繰り返す…
これで治ると思いますか？
それでも「イヤ！俺（私）は犯罪の片棒を担いでも、今！安く！マッサージしてくれればそれでいいんだ！」と言うのなら止めません。
しかし、あなたが本当に痛みを治したいと思っているのなら、今すぐそこの院から離れて別の治療院を探していただいた方が良いでしょう。
まとめ
ここまで不正請求についてお話してきましたが、決して保険施術が悪いという訳ではありません。
外傷に対して、適切な施術を・安く受けられる、こんな素晴らしい制度はないでしょう。
しかし、その素晴らしい制度を腐った人間が使ったら、どんどん朽ち果てていきます。
不正請求している人間は、おそらくこれを読んでも変わりません。
変わらないというより、もはや変えられないのです。
変わるなら、患者さん自身です。
あなたが本気で悩んでいるのなら、是非ご相談ください。
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